一百元住院一周包吃包住 民营医院或涉嫌套取医保金
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近日,有江苏省淮安市民反映,淮安市淮安区的一家民营医院,对外打出了“一百元住院一周,包吃包住”的广告,吸引不少农村老人前来就诊。但记者调查发现,住院期间,就诊老人必须抵押自己的社保卡,出院时诊疗结算清单也不向病人出示。真的有一百元住院一周这样的好事吗?
医院套取医保金
今年元旦,在外工作的淮安人高先生给家中打电话时得知,父亲正在一家名为“淮安仁济医院”的民营医院中住院治疗。让高先生疑惑的是,这家医院只要交100元就能包吃包住住院一周,高先生担心父亲遇到了骗子,“他们承诺,一百块钱,吃住一个星期。只不过要把身份证和医保卡押在那里。”
带着同样的疑问,记者来到了这家位于淮安区翔宇大道旁的“淮安仁济医院”。在二楼病房区,记者发现这里的条件简陋,每间病房放置了六七张病床。一间会议室中,七八名老人正在晒太阳,老人们表示自己来自周边各个乡镇,都是被“100元住院一周”的宣传吸引过来的。高老先生告诉记者,他患过脑梗,只花100元包吃包住一周,还能看病,大家都觉得不可思议。
有病人告诉记者其中内情,“我们都来过几次了。这个医院,赚的不是你个人的钱,赚的是医保的钱,是公家的钱。”“每天挂水。具体什么药不知道。有抽血化验,做过一次胸透。交一百块钱也不够用水电的。他主要靠合作医疗,就是医保这一块。”
一位病人家属致电该院一位姓陆的负责人,咨询100元住一周院具体包括哪些诊疗过程,这位负责人首先表示,住院须预约,诊疗主要是挂水和全面检查。但是,脑梗康复药、CT等都要额外付费。这位负责人还特别强调,要带上病人的社保卡。
医院社保
记者了解到,老人们出院时医院一律不出具住院期间诊疗、检查费用清单明细。住院费用究竟是多少,哪些应由病人自己负担,老人们一概不清楚。那么,住院一周的高老先生“实际产生”的费用究竟是多少呢?
在淮安市淮安区医疗保险基金管理中心,工作人员查询后发现,仁济医院报送至此的高老先生医疗费用总额为4681元,其中纳入城乡医保统筹支付的为3539元,应由患者现金自付的金额为1142元。
淮安区医保管理中心医疗管理股股长王琳介绍,2017年,仁济医院城乡居民医保住院基金结算率在40%至50%左右,按此计算,如果高老先生此次住院结算通过审核,仁济医院仅能拿到1416至1750元左右的报销款,而剩余约3000元,则需要医院自己承担。
作为以盈利为目的的民营医院,仅收取病人100元,除去医保报销至少需要“消化”2000多元,医院又是如何盈利的呢?记者再次致电仁济医院这位陆姓负责人,她却表示不便透露。
淮安区医保管理中心主任朱红伟表示,已经组织了调查小组对仁济医院的类似行为进行调查。记者注意到,仅2017年淮安市淮安区医保管理中心就因为不符合医保报销规定,拒付了这家民营医院50多起病案报销申请。
但是朱红伟坦言,这家医院是否属于套取或骗取医保资金还有待调查,病案稽核并不能完全反映诊疗行为是否合规,“说老实话,在医疗领域,哪些东西叫过度医疗,哪些东西叫降低门槛,没有一个完全的权威解释,我们也只能根据我们日常的工作经验,在审核的时候,我认为你这个不合理,就可以给你拒付。”
对此,三届江苏省人大代表、前南京市胸科医院副院长唐进直言,这种行为不排除医疗机构在非法套取医保资金。如果该院套取医保资金的行为属实,从长远来看,损害的是所有城乡居民基本医疗保险参保人的利益,应该严肃对待,严堵漏洞。
“他怎么可能连病人自己出的费用都出,在那做慈善事业啊?他报的4000多块钱可能成本几百块钱都不到,他通过套取大批基金来运作,这很有可能。”
唐进认为,“医保管理部门本身就有监管资金安全的责任,发现有可能的犯罪线索,不追究,不移送,这就是渎职罪。患者参加保险,交了保费,同时这里面还有很大一部分是政府给的补贴,总盘子就这么多,通过其他非法渠道把钱拿走了,提供的服务相应就要打折扣。”
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