子宫肌瘤:子宫是切还是留?
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子宫肌瘤剔除术虽可保留子宫,但术后大约30%以上的患者会出现肌瘤复发。
在明确诊断子宫肌瘤以后,哪些患者适合做子宫肌瘤剔除,哪些适合做子宫切除呢?在医学界,有关标准一直在变化之中。
子宫对于维持女性身心的完整性非常重要。即使已经完成了生育任务甚至完全绝经以后,子宫对于女性仍有价值。所以,医学界对于剔除子宫肌瘤、保留子宫的指征越来越宽。
子宫肌瘤剔除术虽可保留子宫,但术后大约30%以上的患者会出现肌瘤复发。子宫肌瘤常常是多发的,大小不一,可以长在肌壁间或是粘膜下,有深有浅,手术时不一定都能看得见。加上体内仍存在有利于肌瘤生长的因素,故一定时间后可能又出现肌瘤。资料显示,子宫肌瘤单发者术后复发率为12.9%,多发者术后复发率为47.6%。
尽管对于罹患子宫肌瘤的妇女,目前推荐尽量进行肌瘤剔除而保留子宫,但在某些情况下,如肌瘤体积大,肌瘤多发,月经过多、压迫症状和贫血重,肌瘤剔除后多次复发,患者年龄大、无生育要求等,也可考虑子宫切除术。
以前对于子宫体和子宫颈向下脱垂于阴道内,或者部分甚至全部位于阴道口外的子宫(子宫脱垂),是通过阴道途径进行手术,称为阴式子宫切除。这种手术腹部无切口,损伤更小,恢复更快,也属于微创手术。自上世纪90年代以来,通过腹腔镜途径完成子宫切除术的比例越来越高。腹腔镜是一种特殊的手术系统,它通过在腹部切开3—4个0.5—1.0厘米的小口,在一个切口中放入带有摄像系统的腹腔镜镜头以延伸人的视力范围,并用专用的手术器械来延长医生的手,从而完成手术操作。
至于通过腹腔镜或者机器人辅助的腹腔镜能切除多大体积的子宫,最初是子宫体积如怀孕两个月大小,之后是怀孕3个月大小、怀孕4个月大小。目前已经没有明确的体积限制,需要根据病情和医生的经验决定。但是,子宫体积越大,通过腹腔镜或者机器人辅助的腹腔镜切除就越困难,出现损伤和并发症的机会就越多。
另一方面,根据手术切除的范围,可以将子宫切除分为:①子宫部分切除,又叫子宫次全切,就是切除子宫体、保留子宫颈的手术;②全子宫切除,即将宫体与宫颈一起切除;③根治性子宫切除,不仅要切除子宫,还要切除子宫周围的组织和部分阴道。因子宫肌瘤而进行的子宫切除,是前两种方式,第三种是针对宫颈或子宫体的恶性肿瘤。
对于子宫肌瘤需要切除子宫的患者,一般进行全子宫切除,尤其是合并子宫颈肥大、宫颈糜烂、宫颈陈旧裂伤时。即使手术时宫颈没有病变,残留的宫颈仍有发生“残端癌”和肌瘤的可能,虽机会不大,但治疗困难。
为什么不一律都做全子宫切除呢?因为只切除宫体而保留宫颈的次全切手术简单,危险性小,术后恢复快,对于一般情况较差的老年妇女相对安全。另外,当盆腔粘连严重、技术上有困难时,也不必强行全子宫切除,以减少副损伤。对于特别年轻的妇女,如果能除外子宫颈的病变,也可以保留宫颈。
(作者为北京协和医院妇产科主任医师、妇科肿瘤专家)
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