直肠癌手术的历史性变革
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直肠系膜
所谓直肠系膜,是指直肠周围的脂肪、血管、淋巴及连接组织,其在直肠癌手术中的重要性曾长期被忽视。直肠和直肠系膜,被盆腔筋膜的脏层包裹,构成盆腔内一个独特的解剖单位,直肠癌的局部播散一般不超过此范围。
1982年,Heald等报告5例直肠癌下缘的远侧直肠系膜内发现多个腺癌病灶。作者强调,直肠系膜的播散比腔内播散危害性更大,若不完全切除直肠系膜术后易于局部复发。因此,作者首次提出了全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的概念。
TME最终被定义为
直视下准确地沿着盆腔筋膜脏层和壁层之间平面锐性分离,将左右腹下神经内侧的脏层筋膜,及其包裹的恶性肿瘤和直肠系膜完全切除,直至提肛肌水平。
TME的显著疗效
1、减少辅助治疗的需要。
2、不增加远处转移率和手术死亡率。
3、增加保肛机率:TME使保留括约肌的可能增加约20%~25%。
4、易于保留盆自主神经,减少术后排尿和性功能不良。
5、降低局部复发率,提高生存率:施行TME后,局部复发率降至10% 左右,甚至更低;5 年生存率升至70% ~80%,甚至更高。而传统手术即使辅助放疗和化疗也难以达到如此理想的结果。
6、其他:减少血液丢失,避免输血。
因此,直肠癌手术方式发生革命性变化,TME被广泛采用。Miles术长期被当作直肠癌外科治疗的“金标准”, 考虑其破坏性及对排尿和性功能的影响,将其当作“金标准”是不恰当的 。如今TME日益成为直肠癌外科治疗新的“金标准”。
然而,TME亦有其美中不足之处
1、术后发生吻合口瘘的机会有所增加,低位吻合(离肛缘6cm之内)应作临时的结肠造口。
2、技术要求高,手术难度较大,手术时间相对较长。并且,对吻合器的需求也相应增加。
3、术后易发生不同程度的排便功能不良,行低位(或超低位)前切除加TME者应行结肠J 型贮袋低位直肠或肛管吻合。
结论:中、下1/3段直肠癌应常规行TME,上1/3段直肠癌系膜切除范围达原发肿瘤远端5cm即可。
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