牛皮癣病例!
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科室:牛皮癣 病区:一 姓名:*** 性别:女 年龄:23 住址:**********
籍贯:*** 职业:学生 婚姻:未 记录时间:2008年6月24日19:50
牛皮癣病史陈述者:患者本人 可靠程度:可靠
主诉:右膝右足疼痛30分钟
现病史:患者因“右足右膝疼痛30分钟”入院。入院前三十分钟因车祸致右膝右足擦挫伤
伴疼痛,右足背三处擦伤,右膝约一3cm挫伤。无原发性昏迷,无逆行遗忘,无
恶心呕吐。
既往史:青霉素过敏。否认传染病史,否认外伤手术输血史。无疫区居住史及疫水接触史。
呼吸系统:无慢性咳嗽、咳痰、咯血史。否认肺结核病人接触史。
循环系统:否认胸痛、胸闷史,无高血压史。
泌尿生殖系统:无尿频、尿急、尿痛史,无血尿、蛋白尿。
消化系统:无恶心呕吐,无反酸嗳气,无慢性腹泻腹痛史。
内分泌系统及代谢:无烦渴、多饮、多食、多尿史。
造血系统:无皮肤紫癜或皮下出血史。无鼻出血史。
神经精神系统:无头晕、头痛。无意识障碍或癫痫发作史。
运动系统:无关节疼痛及运动障碍史。
个人史:休息生活规律,无不良嗜好。
月经史:14 7/28 08.6.1
家族史:无遗传病史。
体格检查
T:36.5℃ P:80次/分 R:16次/分 BP:96/70mmhgT
一般情况:发育正常,营养中等,神志清楚,语言清晰,查体合作。
皮肤粘膜:皮肤粘膜无黄染,无皮疹及出血点。
淋巴结:枕部、颈部、颏下、颌下、锁骨、腋窝、腹股沟处淋巴结未扪及肿大。
头颅及五官
头颅:头颅无畸形,头发浓密,分布均匀。
眼部:无倒睫,无脱眉,活动自如,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。
耳部:听力正常,外耳道无脓液流出,耳廓、乳突无压痛。
鼻部:鼻道通畅,鼻中隔无偏曲,鼻翼无煽动,无流涕流血,鼻窦区无压痛。
口腔部:口唇无发绀,无龋齿、缺齿,牙龈无红肿。舌红苔薄黄。扁桃体无肿大,咽部无充
血。
颈部:颈软,对称,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺无肿大。
胸部:胸廓对称无畸形。胸式呼吸为主。乳房对称无压痛。
肺脏
视诊:呼吸运动两侧相等。
触诊:呼吸动度一致,触觉语颤无增强,无胸膜摩擦感。
叩诊:呈清音。
听诊:无干湿罗音,无病理呼吸音。
心脏
视诊:心尖搏动位于右锁骨中线第五肋间隙。
触诊:心尖搏动同上。未及心包摩擦感。
叩诊:心浊音界如下:
左(cm) 肋间隙 右(cm)
2.5 Ⅱ 3
3 Ⅲ 4.5
4 Ⅳ 6T
4.5 Ⅴ 9
左锁骨中线距前正中线8.0cm.
听诊:心率:75次/分,律齐。未闻及心包摩擦音。
周围血管征:无毛细血管搏动征、枪击音及水冲脉。
腹部:
视诊:平坦,无腹壁静脉曲张,未见肠型或蠕动波。
触诊:腹软平坦,无压痛,全腹未扪及包块。肝脾肋下未触及。墨菲氏征阴性。
叩诊:鼓音。移动性浊音阴性。
听诊:肠鸣音正常。无震水音及血管杂音。
外生殖器及肛门:未查。
脊柱及四肢:脊柱无畸形。右膝一约2cm挫伤,右足背三处擦伤,无活动性出血,伴疼痛。
神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。
辅助检查及摘要略。
诊疗计划:抗炎对症治疗。
诊断:右膝及右足背擦挫伤。
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