案例:暴发性脉络膜渗漏
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例1
女,26岁,因左眼继发性青光眼术后眼压失控于1997年2月入院。患者因双眼葡萄膜炎继发性青光眼,左眼先后5次施行抗青光眼手术。
入院检查:右眼无光感,眼球萎缩。视力左眼0.02矫正0.2,眼压:35.76 mmHg,无晶状体,玻璃体疝Ⅲ度。
治疗:局麻下行青光眼引流阀植入、前部玻璃体切除术。手术顺利。术后第1天患者诉左眼突然胀痛,指测眼压偏高,角膜轻度水肿,前房浅,眼底不能查清。急诊行彩色超声多谱勒检查,提示脉络膜脱离,怀疑脉络膜上腔出血。给予止血、高渗制剂治疗2周,症状减轻,复查彩色超声多谱勒,提示脉络膜脱离无明显改变。术后15天行脉络膜上腔放液联合玻璃体切除术。术中放出大量淡黄色脉络膜上腔积液,脉络膜脱离消失,因角膜水肿,周边视网膜前移位松解不彻底,视网膜未复位,于术后2周时再次行玻璃体手术并行硅油充填。术后随访9个月,视网膜复位,视神经萎缩,视力光感,眼压小于5 mmHg。1998年1月行硅管结扎术,术后眼压12 mmHg。
例2
男,77岁,因右眼抗青光眼术后眼压失控半年,于1998年3月入院。患者1999年确诊为双眼闭角型青光眼,先后行双眼激光虹膜造孔、双眼小梁切除术。右眼于1994年行白内障囊外摘出术,曾行YAG激光后囊切开。有冠心病史10多年,1992年曾发生心肌梗死。
入院检查:视力右眼0.02,矫正0.2,左眼0.8;眼压:右眼81 mmHg,左眼20 mmHg。右眼角膜水肿,虹膜后粘连,无晶状体,玻璃体自瞳孔中央疝入前房,眼底隐约可见,视盘C/D=0.6。
诊断:右眼抗青光眼术后眼压失控。
治疗:在局麻下行右眼硅管植入、前部玻璃体切割术。术后第4天,视力0.04矫正0.2,眼压10 mmHg,前房深浅正常。第5天眼压突然升高,前房浅,可见球形脉络膜脱离。彩色超声多谱勒检查显示右眼球形脉络膜脱离,怀疑脉络膜上腔出血。诊断为迟发性脉络膜上腔出血,给予高渗制剂、止血药物,2周后脉络膜脱离无好转,前房仍浅,即行脉络膜上腔引流、玻璃体切割。术中放出大量淡黄色脉络膜上腔液体。出院时视力0.1矫正0.3,眼压12 mmHg,前房深浅正常,视网膜脉络膜平复,随访半年病情稳定。
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例3
女,68岁,因左眼老年性白内障于1994年7月16日入院。患者于11年前因双眼急性闭角型青光眼行双眼小梁切除术,术后眼压基本正常。否认全身疾病史。
入院检查:视力右眼0.6,左眼眼前手动;眼压:右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼28 mmHg。
治疗:于7月20日局麻下行左眼白内障囊外摘出联合后房型人工晶状体植入术。手术顺利,关闭切口过程中,伤口突然裂开,眼压升高,虹膜、人工晶状体脱出,瞳孔区可见球形脉络膜脱离。患者主诉眼球胀痛。考虑为暴发性脉络膜上腔出血。用5-0丝线迅速关闭切口,同时20%甘露醇静脉滴注。术后3天,视力光感,无前房,眼压30 mmHg。诊断为白内障术中暴发性脉络膜上腔出血。术后8天行后巩膜切开、前房重建术。术中脉络膜上腔放出黄色液体,无血液。术后随访9个月,视力0.04,矫正0.1,脉络膜、视网膜平复,眼压26 mmHg,药物控制下眼压正常。
讨论:
暴发性脉络膜渗漏是内眼手术罕见的并发症,多认为与脉络膜上腔出血代表同一病变的两个不同时期,后者常以前者开始,然后发生出血。其确切病因不明,两者有许多相同的危险因素。上述3例患者均为青光眼患者,术前高眼压,曾经1~6次内眼手术,1例为高龄、冠心病高血压患者。由此可见,青光眼是高危因素之一,术前高眼压,术中、术后眼压骤降更易发生脉络膜渗漏,例2、例3为眼内植入引流阀术后,术后严重低眼压亦为发生本症的诱因之一。其临床表现一般很难与脉络膜上腔出血鉴别,巩膜透照及CT检查可能有助于鉴别。上述3例患者根据临床表现均考虑为脉络膜上腔出血,未行透照试验及CT检查,后2例彩色超声多谱勒检查也误诊为脉络膜上腔出血,可能与对本病认识不够有关。最后均经手术证实脉络膜上腔为渗漏的淡黄色液体而确立诊断。本症预后远较脉络膜上腔出血好,经保守治疗无效者可选择巩膜切开引流,前房重建术或巩膜切开引流、玻璃体视网膜联合手术,术式选择适当,可获得较好视力。
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