胰十二指肠切除术后出血治疗
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胰十二指肠切除术具有手术复杂、涉及器官多及并发症发生率高等特点。随着手术技术的提升及围手术期处理方法的进步,近年来PD的病死率已降至5%以下,但仍有3%-10%的患者发生胰十二指肠切除术后出血,相较于胰漏、腹腔内感染及胃排空障碍等常见并发症,胰十二指肠切除术后出血则更为凶险,病死率高达20%-50%,且诊断与治疗流程尚未有定论。本文旨在讨论胰十二指肠切除术后出血治疗策略。
胰十二指肠切除术后出血发作凶险,病死率高,早期果断干预是提高治愈率、降低病死率的关键。处理的难点在于把握合理的干预时机及选择合适的干预方式。目前胰十二指肠切除术后出血的主要治疗方法包括保守治疗、内镜下止血、介入栓塞及外科干预,其选择方式主要依据胰十二指肠切除术后出血的发生时间、出血位置、严重程度。
1.早期出血:早期腹腔内出血如为A级,考虑保守治疗,如为B级或C级,则首选开腹手术。早期消化道出血,首选内镜下止血。
2.延迟出血:处理方法的复杂程度和病死率均高于早期出血。
3.内镜下止血:消化道出血首选内镜下止血,主要适应于胃肠吻合口出血,而对于胰腺断面或胰肠吻合口出血,宜选择开腹手术。电子胃镜的优点是在诊断的同时可以治疗,缺点在于大量出血可能影响观察。延迟消化道出血可能来自消化道本身,也可能来自腹腔内出血通过吻合口瘘进入消化道。因此,延迟消化道出血需介入和内镜结合应用。内镜介入失败,必须手术探查。术中需相应切开胃壁和肠壁,探查出血点,术中内镜检查可以帮助确认出血点。
4.介入止血:主要适应于血流动力学稳定的动脉出血,尤其是伴假性血管瘤形成的病例。对于不伴胰漏及腹腔内感染的出血病例,介入栓塞可以避免患者遭受二次手术创伤,其成功率可达80%.介入仍以栓塞为主,技术条件允许则放置支架;胃十二指肠动脉残端出血,如血管造影提示残端较长,可以直接栓塞止血,如残端较短,则需栓塞肝动脉,如条件具备时可以应用带膜血管支架,以保证肝固有动脉的通畅性。
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