治疗心衰的新五样
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我们已有很多心衰的治则,有复杂的药物治疗,有许多新药。无怪乎许多医生怀念当年“卧床休息、毛地黄、利尿剂”的简单。实际上,我们成了“心衰专家”,将心衰弄成一个单独的临床状态,举办心衰会议,出版心衰期刊,我们有点自我扩张。如今心衰的定义广而难以捉摸;心衰病人多种多样,常有并存疾病,他们常规地而不是偶尔应予多种药物治疗。
大多数心衰的临床试验虽然并不准确地反映社区中的各种心衰,我们仍从中学习到如何有效地采用现有的多种药物。目前心衰的治疗仍然能套入简单的原则,由老三样(休息、毛地黄、利尿剂)增到目前的新五样,而不使临床医生负担过重。何谓新五样?对临床医生意味着什么?
首要的基础治则是神经内分泌阻滞。当前心衰治疗的主要进步是认识到阻滞神经内分泌的种种“代偿”机制,尤其是肾素-血管紧张素系统和交感神经系统,增高远期生存率。在这方面我们已有上好的药物,包括ACE抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和许多种β阻滞剂。治疗大多数病人时,医生可以根据价格和简便的原则选用药物。我们在咨询中遇到的最常见问题是不够耐心,不能坚持慢慢地逐渐调节药物剂量至足量。
基本治则二是充分地处理血液动力学。已有大量资料说明,降低后负荷,使心室的每搏量重新分布,由二尖瓣返流变为直接的心输出量。其作用如药物二尖瓣成形术。因此,治疗的目的是使病人达到脑供血、活动及排尿所需的最低收缩压。
基本治则三是恢复心肌的充分灌注和充分的能量代谢。已有很多方法可以辨识出病人灌注不足但仍然活着的心肌(如静息重分布铊影像、多巴酚丁胺应激超声和正电子影像)。血运重建的裨益业已肯定,它改善心室功能和远期预后。
基本治则四是维持电的稳定性。临床已有充分的根据说明抗心律失常的重要性。医生必须密切关注病人是否有发生重大电事件“高危”,并给予干预。
最后,基本治则五是改善生活方式及康复。病人必须在医生的咨询支持、教育下戒烟、限盐、限水、限制摄入热卡过量。资料已十分具有说服力地表明,许多心衰的临床表现来自对外周循环的反应和肌肉代谢的改变。进行康复锻炼的病人能够有明显的进步。虽然没有过硬的资料提示康复锻炼延长寿命,但它能明显提高生活质量。
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