骨盆骨折尿道断裂继发大出血病例探讨
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例1 男,27岁。车祸伤致骨盆疼痛伴尿道流血5 h入院,骨盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。留置导尿成功。6 d后大量血尿,膀胱充盈至耻骨上四横指,行膀胱穿刺造瘘,但导管被血凝块堵塞。紧急手术探查,见膀胱内大量血块,后尿道不断有鲜血涌出。结扎两侧髂内动脉,输血1 600 ml矫正休克。术后恢复顺利,排尿通畅。
例2 男,28岁。汽车辗过下腹部1 h后就诊。骨盆片示两侧耻骨上下支骨折伴移位。试插导尿管及膀胱穿刺均引流出鲜血。急诊手术探查见膀胱前壁纵形裂口,后尿道完全断裂。会师法引入气囊导尿管并留置膀胱造瘘管。10 d后膀胱造瘘管流出大量鲜血,经牵引气囊压迫、加强冲洗、抗感染、止血等治疗无效,输血1 600 ml方能维持血压。急行双侧髂动脉造影,见右髂内动脉远端分支有造影剂外溢,并迅速蔓延至膀胱和前列腺周围。经导管注入明胶海绵颗粒栓塞治疗,效果满意。4 d后再次大出血,色鲜红。输血600 ml后紧急手术,结扎双侧髂内动脉,切开膀胱取出约800 ml血凝块,见鲜血自膀胱颈部涌出,常规处理后恢复顺利,无尿道狭窄形成。
讨论
骨盆骨折后尿道断裂继发大出血治疗可于髂内动脉造影证实出血部位后注入栓塞剂,明胶海绵因可自行吸收而血管复通,存在再次出血的危险,本组例2即为例证,故选用永久性栓塞剂效果更好。对出血部位未明确者,行双侧髂内动脉结扎,可降低出血部位的动脉压力,使之自行闭塞成为可能。从本组经验看,显露髂内动脉受盆腔血肿影响稍显困难,但并未明显增加失血。直接显露尿道断端进行吻合修补止血,虽理论上可行,但手术难度大,增加失血,且远期发生尿道狭窄、尿失禁、阳萎等并发症的机会远高于延期修补者,故不宜采用。
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