惊!有五成肠癌会出现肝转移
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一般来说,结直肠癌初次诊断时血清肿瘤标志物阳性率并不高,如出现异常升高或术后降为正常后再升高,预示着病情发生变化。B超对转移病灶的检出率可达80%,如果B超无法确诊的肝脏病灶,还可以进行CT、MRI等影像学检查。另外,正电子扫描(PET)能够发现小于1厘米的微小转移灶,但价格比较贵。
复查时间是术后两年内每3个月随诊1次;术后3~5年的患者改成每6个月随诊1次;5年后的患者每年随诊1次。
如已发生肠癌肝转移,不少人认为病情已到晚期,没必要再治疗。事实上,手术仍是结直肠癌肝转移的首选方案,因为以新辅助化疗为主的治疗手段可降低患者的临床分期,接受手术切除的肝转移患者,5年生存率达36%~45%。化疗可控制肝转移灶发展,延长患者的生存时间,同时还能使15%~30%的患者进行手术,化疗后的手术切除与直接手术效果相似。
此外,还有靶向治疗、肝动脉灌注化疗、冷冻治疗、射频消融、放疗等治疗手段,可根据不同的病情选择不同的治疗方法,但前提是肝转移患者不能自己先放弃治疗。
肝转移性癌的手术治疗
结直肠癌肝转移多是原发肿瘤血运播散的结果。不论是同时或异时性, 过去认为这都意味 着无法医治, 悲观失望。1980年, Adson及Van Heerden切除孤立性肝转移灶取得良好效果 以后, 才改变了人们对肝转移的悲观认识, 从而采取了较以往更为积极的策略。大量资 料显示: 局限性肝转移灶切除后中位3年、 5年生存率分别为40%与25%, 相当于Dukes C期 原发性结直肠癌手术后的结果, 也就等于切除局限性肝转移灶有望从原Dukes D期降为Duke s C期病变。这将使部分患者获得新生的希望。因此, 对肝转移病例采取积极的态度, 已 成为大家的共识。
目前, 多数学者对结直肠癌肝转移手术切除的指征是: 孤立性局限性病灶; 位于肝脏一 侧或双侧多发病灶; 或是三个以内病灶, 只要能获得满意手术切除, 切缘无癌残留, 而 又无肝外转移的患者, 均宜首选手术切除。多次研究发现, 多发与孤立肝转移癌切除后生 存率无差异, 手术指征范围又有扩大, 态度更加积极。譬如原发灶能根治性切除, 或原 发灶切除后局部未复发, 而转移灶又不毗邻重要血管或胆管, 切缘距病灶又可保持大于1 cm者, 即使病灶数多于三枚, 或不局限于肝脏一叶, 也可考虑手术切除。总之, 在评价 患者全身情况后, 任何局限于肝内的可切除病灶, 均一律可视为手术适应证。如果肝外转 移灶可切除, 同样可延长患者生命。当然, 肝外转移灶只要能手术, 也可考虑为手术切 除的相对适应证。
手术切缘阴性是关系预后的重要标志。Cady在一组病例中, 33例切缘距肿瘤大于1cm者, 复发率为36%。提出: 切缘必须距肿瘤大于1cm。Scheele则认为: 切缘宜距肿瘤1.5 ~2cm。近来, 多数学者认为: 借助术中B型超声来确定切缘距肿瘤的距离, 以获得阴性 切缘较为准确, 也较适用。
原发灶手术时发现同期性肝转移者约8.5%~26%, 是否同期或择期手术, 也存在着不 同看法。多数作者认为: 在原发灶手术发现肝转移时, 主张择期手术。其理由有: 下腹 部切口显露肝脏困难; 更重要的是依据肿瘤生物学特性, 肿瘤转移复发, 常经过癌细胞 脱落、 转移、 种植和增殖几个过程, 即当原发肿瘤切除后, 肿瘤转移肝内蛰伏状态的微 小隐匿癌灶, 可能继续发展成显性病灶。这个过程, 需要一定的时间,来判定转移灶的部 位、 大小和数目。这个过程是决定择期手术时间的重要依据。Cady和Stone提出: 在原发 灶切除后, 常规观察4~6个月, 再行肝转移灶切除。但Scheele则认为: 间隔期最长不应 超过3个月。我们认为:“个体化”原则决定, 一般以术后1~2个月患者免疫抑制恢复后为 好。但若转移灶发展很快, 大小超过5 cm; 或毗邻血管, 或第一、 二肝门, 则宜早切除 为妥。
手术方式的选择: 原则上与原发性肝癌手术要求类同。手术切缘应坚持距肿瘤1.5~2 cm , 以确保无癌残留为原则。其目的: 一是防止播散; 二是防止种植。作楔形或肝段切除均 可。在彻底切除转移灶的前提下, 尽可能保留正常肝组织, 为今后可能复发后再切除提供 条件。因此, 近来手术趋向于局部切除, 并在术中超声指导下, 探明肝内血管分布, 决 定手术切除范围。弥散卫星式肝转移灶或伴有肝实质内孤立小病灶者, 也可肝切除同时对 深在病灶辅助冷冻、 无水酒精注射处理。
肝转移癌切除后, 两年内约有50%~70%再次复发。常见部位为肺, 其次为肝。对此, 有 再发癌的病例如无肝外转移时, 仍可再次行再发癌切除。为了防止术后残肝癌复发, 在切 除转移灶后或对多发、 弥散性病灶无法切除者, 宜放置全植入式肝动脉导管, 供术后进 行辅助化疗; 或争取4~6个月后对缩小病灶再行二期手术切除。若有条件, 亦可采用肝移 植手术, 但易复发。
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