药物治疗强迫症
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随便吃什么药物,从肝肾等机体组织看来,它们都是‘异物’,都需要把它们破坏(代谢)掉、排泄出体外。也就是这个道理,决定了每人所需药物剂量大小的主要因素。肝肾功能越好,被代谢排泄得越多,只剩一点点药能够起到作用,所以药物剂量就需要大些。其次才是体重高低:个儿大,所需的药量可能大一些;但是比前者的影响小得多。药物剂量与年龄大小,没有直接关系。上海市精神卫生中心精神科颜文伟
如果是水溶性的药物,很快被吸收进入血液,达到脑部,发挥作用。如果是油溶性的药物,过程就比较复杂,吸收比较慢些。一次服药后,血浓度达到高峰,所需要的时间就是‘达峰时间’,随即逐步下降。药物的‘半衰期’,一般指药物在血浆中最高浓度降低一半所需的时间。例如,一个药物的半衰期(一般用t1/2表示)为6小时,那么过了6小时后,药物血浓度为最高值的一半;再过6小时又减去一半;再过6小时又减去一半,血中浓度仅为最高浓度的1/8。随着服药次数增加,问题就没有那么简单了:先是血浓度逐步增高到最高值,然后稳定下来,就是‘稳定血浓度’。按理说,稳定血浓度的高低、与药物的疗效有一定关系;但也没有那么简单。血浓度并不代表脑组织里的药物浓度;而脑组织里的药物浓度又无法进行测定。
有些药物的血浓度比较容易测定,例如碳酸锂,经验告诉我们,1.0左右就是治疗躁狂抑郁症所需血浓度。其他药物都没有成功的研究结果。有的药物被预先设计为已经代谢过的‘代谢产物’,那么就不需要经过肝脏代谢了,‘芮达’就是已经经过代谢了的利培酮;与利培酮、实际上就是一回事。有的药物,例如五氟利多,在胃肠里慢慢吸收,排泄又很慢,所以半衰期长达7天,具有长效效用。如果是肌注药物,就直接进入血液,达峰就很快,起效就快。如果注射的是‘微粒’,必须由机体慢慢地加以分解、吸收,就有长效效用,例如‘恒德’,适用于拒药病例,其疗效与利培酮没有什么差别。
从药物的角度看问题,药物有很多作用:有治疗疾病的作用;也有与治疗疾病没有关系的作用。前者称为‘治疗作用’,后者称为‘副作用’。药物作用于机体,机体就产生反应。对治疗作用所产生的反应,称为‘治疗效应’;对副作用所产生的反应,称为‘副反应’。在用药后,不论是治疗作用或副作用,都立刻发挥;但是机体对药物的反应,不是立刻产生的。一般说,副反应发生得比较快;但是治疗效应发生得比较晚,要有一定时间,一般至少2周以上。至于机体病理的修复,就更慢了,与症状的消失并不同步。目前还没有方法可以进行测量确定机体的病理是否已经修复。所以我主张药量应该‘宁左不右’‘宁大不小’。有的病人在症状消失后、病情好转后,副反应却比刚用药时明显,什么道理,还很难说。
到底需要多少剂量才能够产生治疗效应?每种药物都有它必需的‘治疗剂量’。一般说,剂量越大,效应越好;但并不是简单的一条斜线,而是S形的‘剂量效应’曲线。以奥氮平为例:每天5毫克、没有什么用处;10毫克、只有极少数病人可以见效;20毫克,往往可以解决问题;加到30毫克、疗效就大大增加,几成直线;再加到40毫克,疗效就增加不了多少了;如再增加剂量,就没有多大效果。有的药物,例如氯氮平、氟哌啶醇、或利培酮,副反应比较大,只能慢慢地加到治疗所需剂量,以求逐步适应。奥氮平的副反应比较小(偶有静坐不能,临时吃心得安2粒,就可以解决),所以其优点便是‘一步到位’,可以一下子就用20毫克。否则,如果采用慢慢加量的方法,在此前所用的药物和所花时间,就完全白费了。
目前的抗精神病药,都是半衰期比较长的,所以从治疗的角度看,每天一次服药,就可以了,不必分次服药;但是从副反应角度看,分次服药与一次服药,就可能不一样。例如,晚上一次服奥氮平,晚上睡得好,白天不嗜睡;否则白天就没有精神。但是晚上一次服药,半夜出现‘静坐不能’(心神不定)副反应的可能就比较大了。至于五氟利多,因为吸收比较慢,达峰时间往往在第二天,半衰期又很长,所以,随便什么时候服药、都可以。即使有副反应,也不会立刻出现。至于疗效,往往在至少一周以后才会显现。#p#副标题#e#
治疗精神疾病的药物,都不需要‘忌口’。中医所谓的‘发’的食物,实际上是指会招致过敏的东西,例如对海鲜过敏。食物与精神疾病根本没有关系。至于空腹服药还是不空腹,也没有关系。
1、治疗精神分裂症的抗精神病药:
从美国国立精神卫生研究所(NIMH)的研究结果看来,比标准药(氟哌啶醇12毫克*或氯丙嗪600毫克)更好的药,只有奥氮平、氯氮平、和氨磺必利。利培酮与标准药差不多,不见得更好。【* 这是指国外产品;国内的氟哌啶醇、往往需要20毫克。】每种药物必须用足治疗剂量,才能奏效。如果合并应用两或三种药物,也必须每种各自用足剂量。像‘炒杂锦’那样地:这种药用半量,那种药用一半,是不会产生好结果的。达到治疗剂量之后,一定要巩固一段时间,越长越好。因为不是治疗疾病的根本病因,所以必须终身服用维持药量,以期预防复发。
2、治疗抑郁症的抗抑郁药:
看来,还是作用于5羟色胺的SSRI,效果最好。氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、西酞普兰、氟伏沙明,药理机制完全相同,只要剂量到位,疗效一样。但是副反应却不相同。一般说治疗剂量是氟西汀1粒、相当于帕罗西汀1粒、舍曲林2粒、西酞普兰1.5粒、氟伏沙明2-3粒。SNRI,虽说既能够增加5羟色胺(5HT),又能够增加去甲肾上腺素(NE),实际上,只有较大剂量时,才有后一作用。所以在治疗抑郁症时,SNRI都不见得比SSRI更好;在治疗多动儿童时,没有什么效用。抑郁症、有每人不同的自然病程,1到12月,一般说是6月。首次发作的抑郁症,希望服药时间能够超过自然病程:起码6月。二次复发,一般说服药1年。三次复发,建议终身服药。药物剂量不应该减半,仍用原来治疗剂量(没有维持用量之说)。如果单用SSRI未能见效,可以加用瑞波西汀或马普替林。如果仍未见效,可以每晚加用米氮平。米氮平有嗜睡副反应,以晚上服用为好。
3、治疗躁狂抑郁症的抗躁狂药(情感稳定剂):
这些药物只能治疗躁狂抑郁症,并不是‘顾名思义’的能够‘稳定情感’的药物,不应该滥用。一般说,碳酸锂或丙戊酸钠,都必须2周以上才见疗效;剂量都必须每天3片以上,否则维持不了。一般说,如果停药,往往复发;为了保证健康,建议终身服药以防复发。只有女性患者在怀孕期可以停药,不会复发;但是产后必须立刻服药。
4、治疗强迫症的抗强迫药:
以SSRI为好。剂量必须我治疗抑郁症剂量的2倍:氟西汀2粒、相当于帕罗西汀2粒、舍曲林4粒、西酞普兰3粒、氟伏沙明6粒;有的患者需要更大剂量。氯米帕明4到6片,或可奏效,但有明显副反应。而且必须妥善保管,超量会中毒。如果单用氟西汀不能奏效,可以并用氯米帕明,但氯米帕明剂量必须减半,最多2到3片。强迫症见效时间很慢,往往以‘月’论;而且往往不会彻底。建议终身服药;往往有的患者停药复发后更难见效。
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