室性心动过速的识别和处理

1　室性心动过速的识别

快速室性心律失常种类繁多，对心动过速分类的第1步可区分为QRS波正常还是增宽。QRS正常者一般都为室上性心动过速，QRS增宽者多为室速。第2步是区分增宽的QRS波是单形的还是多形的。单形的多为良性，多形的多为恶性。第3步确定血流动力学是稳定的还是不稳定的，稳定者血压多正常，患者一般状态良好，不稳定者血压多偏低，患者有出汗、面色苍白、气急等。第4步确定它是持续的还是非持续的。非持续性者发作时间不超过30s（NSVT），发作时间大于30s，为持续性室速（SVT）。

1.1　症状

心悸、呼吸困难、胸痛、头晕等既是室性心律失常的非特异性症状，又可能是结构性心脏病患者SCD的早期征兆。详细的病史询问常能提供VT的诊断线索，特别是以下几个方面：（1）是否有提示VT发作的三大常见症状，即心悸、近乎晕厥或晕厥；（2）是否有提示合并气质性心脏病的某些症状，特别是胸痛、呼吸困难等；（3）详尽的用药史（包括用药剂量）；（4）有无SCD家族史。

1.2　无创检查

常规12导心电图是最常用的检查技术，它有助于识别长QT综合症（LQTS）、短QT综合症（SQTS）、Brugada综合症、致心律失常性右室心肌病（ARVC），也可发现电解质异常、器质性心脏病导致的束支传导阻滞、房室传导阻滞、心室肥厚、心肌梗死或浸润性心肌病的Q波等。

运动试验主要适用于以下三类患者或情况下：（1）临床表现疑诊冠心病，同时合并VT的成年患者；（2）已知或者疑诊VT系由运动所诱发者，例如儿茶酚胺敏感性室速；（3）对于已经确定室性心律失常由运动所诱发者，在对治疗效果进行评价时。

动态心电图除包括常规的24～48h心电图外，还包括事件记录仪及置入式的长程心电记录装置。可用于心律失常的诊断、QT间期的改变、T波电交替、ST改变，并可判断治疗疗效；判断患者的症状是否与一过性室性心律失常的发作相关。其中对偶尔发生的怀疑与心律失常相关的症状如晕厥但传统诊断技术不能诊断的，推荐用置入记录仪检测。

心脏超声用于所有怀疑有器质心脏病的室性心律失常患者，当其不能准确评估左室、右室的结构或功能改变的情况下，推荐用MRI、CT或放射性核素显像术。#p#副标题#e#

1.3　有创电生理（EP）检查

这是通过记录基础状态和应用药物时心内电刺激对心律的影响，评估室性心律失常并对SCD进行危险分层的技术。可用来记录VT诱导窗口，指导射频消融治疗、评价药物疗效、再发VT或SCD的风险、心律失常是否是晕厥的原因、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）治疗的适应征等。确诊或者疑诊VT患者是否有必要进行有创EP检查需要结合病因和临床表现进行具体分析。

1.3.1　对于冠心病患者，EP检查主要适用于那部分临床症状高度提示VT的陈旧心肌梗死患者；此外，EP检查还是阐明冠心病患者宽QRS心动过速的电生理机制及进行导管消融术的必要组成部分。

1.3.2　对心肌病患者，无论是扩张型心肌病、肥厚型心肌病，还是致心律失常性右室心肌病，EP检查的价值均非常有限。

1.3.3　EP检查对LQTS无益。

1.3.4　对于原因不明，但可疑心律失常性晕厥的患者，如其合并左室功能障碍（特别是缺血性心肌病引起者）或者器质性心脏病，EP检查将是获得诊断的一条重要途径。但如果患者心脏结构正常，那么EP检查的价值有限。

2　室性心动过速的处理

VT治疗的主要目的在于改善血流动力学（急症情况）、改善长期预后（稳定期）和预防SCD。患者的血流动力学情况和基础心脏病的严重程度是评估预后和确定治疗方案的主要因素。#p#副标题#e#

2.1　急诊治疗

2.1.1　单形性VT

对于血流动力学不稳定的VT患者，如意识丧失或出现严重低血压，尤其是伴有缺血性心脏病者，应当立即采取同步直流电复律，尽早转复VT。如果血流动力学稳定，可先考虑药物治疗。在药物治疗中推荐使用胺碘酮。目前有较多的证据证实，胺碘酮可以终止VT，也可预防反复发作，减少反复电击的次数。运用药物的种类一般不要超过一种，因为抗心律失常药物之间的相互作用相当复杂，相继应用两种或以上的药物，容易出现心动过缓、低血压、尖端扭转性VT等副作用。当一种抗心律失常药经过适宜剂量不能终止心律失常时，应考虑电转复。

2.1.2　多形性VT

多形性VT一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤。血流动力学不稳定者，应按室颤处理。血流动力学稳定者，应进一步鉴别是否有QT间期延长。不伴QT延长的VT多伴有缺血或心力衰竭等原因，这种VT频率一般较快，容易发展成室颤，应及时给予电复律，也可静脉应用胺碘酮，但积极进行病因治疗是关键。有明显QT间期延长的VT常见于三种情况：先天性LQTS、药物诱发的以及原有的心脏传导系统疾病进展为心脏阻滞。对于这些患者，首先要停用所有诱发该心律失常的药物，并纠正电解质紊乱；如果与心脏传导阻滞及有症状的心动过缓有关，宜紧急和长期的起博治疗。对于LQTS发作时，可静脉给予硫酸镁。

2.1.3　无脉博的VT

属于血流动力学不稳定型，应按心肺复苏处理。

2.2　稳定期治疗

2.2.1　控制VT的基础病因及诱发因素

无论VT的血流动力学稳定与否，控制其基础病因与诱发因素是极其重要的，如纠正或改善心力衰竭、治疗心肌缺血、纠正酸碱失衡和电解质紊乱等。#p#副标题#e#

2.2.2　药物治疗

VT有复发倾向，因此有用于终止VT的药物，也有用于远期防治的药物，以预防复发。虽然在抗VT选择上已有一些共识，但至今尚无理想的药物，循证依据也不多，在药物选择上还主要依靠治疗者的经验。CAST试验改变了人们抗心律失常治疗观念，抗心律失常有效，不等于远期总体死亡率降低。因此，IA类、IC类抗心律失常药物（AAD）都不能用于远期VT的防治。II类AAD，ß受体阻滞剂在SCD的远期防治中效果已获公认，因此，无论是心肌梗死、心力衰竭，还是LQTS、Brugada综合症等，都要采用足量的ß受体阻滞剂，坚持长期治疗可降低猝死率。III类AAD用于远期VT防治目前具有实用意义的为胺碘酮。临床试验结果表明，胺碘酮是ß受体阻滞剂之外唯一能够减少心肌梗死后和慢性心力衰竭患者猝死风险的AAD。IV类AAD，维拉帕米可用于中止QT间期正常、配对间期短的室性期前收缩起始的多形性VT，也可用于左室特发性VT或起源于右室流出道的VT。

2.2.3　ICD

多项前瞻性临床研究已证实，ICD是减少SCD的有效方法。ICD的适应证由过去室颤导致心脏骤停病史者扩展到缺血或非缺血性心肌病、近期急性心肌梗死、宽QRS波群的患者。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治疗和心脏猝死预防指南发布了ICD预防SCD的新推荐意见，从心梗后左室功能不全、扩张型心肌病、心衰三个方面对ICD的使用进行了详细论述。指南指出所有植入ICD者，前提均是有理想的药物治疗、预计能维持较好的状态下生存1年以上。

2.2.4　导管消融（RFCA）

持续性单形VT、药物治疗无效、不能耐受或不愿长期药物治疗推荐RFCA治疗；束支折返性VT者也可行RFCA；ICD置入者，反复发作VT多闪放电、不能有效程控、或药物无效可考虑行RFCA。目前只在特发性VT的RFCA治疗上取得了较好效果，相对而言，伴有器质性心脏病的室性心律失常发生率更高。由于ICD在预防器质性心脏病伴VT导致的SCD方面有显著疗效，被各种指南推荐为首选治疗方法，故RFCA只是作为辅助手段，目前这方面研究主要集中在持续性单形性VT。

2.2.5　外科治疗

通过外科手术的方法切除导致VT的病灶或者发病基质通常被认为是最后一线治疗，而且应当在术中标测指导下进行，鉴于目前有关该治疗方法的文献多数是在RFCA和ICD时代之前发表的，因此，现阶段该治疗策略的效益风险比值尚需重新评价。对于不能耐受ß受体阻滞剂或者虽然联用了ICD和ß受体阻滞剂，但仍有频繁晕厥和心脏骤停发生的高危LQT综合征患者，可以考虑左侧交感神经节部分切除术。